Akıllı İlaç Kullanımı

++
slide background

Meü

slide background

Meü

slide background

Meü


CERRAHİ PROFİLAKSİ


“Akılcı ilaç kullanımı” hastaları pek çok yan etkiden korumanın yanı sıra  özellikle antibiyotiklerin etkinliğinin devam etmesi açısından önemli bir kültürel yaklaşımdır. Çoğu hastanede gelişen ve sağlık hizmetleriyle ilişkili olan bu enfeksiyonlar bakterilerin antibiyotiklerle karşılaşmasını takiben direnç geliştirmesinden dolayı son yıllarda daha zor tedavi edilir hale gelmiştir. Yeni antibiyotiklerin keşfedilmesi ve insan yararına kullanılabilmesi için geçen süreler göz önüne alındığında gelecekte çok fazla seçeneğin kalmayacağı ortadadır. Bu nedenle elimizde var olan imkanları maksimum kullanabilmesi için mevcuttaki antibiyotiklerin kısıtlı ve doğru kullanılması uzun vadede insanlık yararına olacaktır.

Cerrahi sonrası gelişen enfeksiyonlar ile mücadelenin ilk basamağı cerrahi girişimin doğru ve ehil kişilerce yapılması bu sırada cerrahın liderliği altında uygun steril ve aseptik ortamın sağlanmasıdır. Uygun yapılan bir antibiyotik profilaksisinin cerrahi alan enfeksiyon sıklığını azalttığı kanıtlanmıştır. Cerrahi profilaksinin uygun cerrahi teknik ve antisepsi kurallarının yerine geçemeyeceği unutulmamalıdır. Temel önlemler alınmaz ise antibiyotik profilaksi veya gereğinden fazla uzun kullanılan antibiyotikler enfeksiyonları önlemekte etkin olmaz, bunun yanı sıra özellikle hastane ortamında direnç gelişini kolaylaştıran bir faktör olacaktır.

Bilimsel veriler ile oluşturulmuş, yıllar içinde güncel duruma göre tekrar düzenlenen rehberler akılcı ilaç kullanımını desteklemekte, hekimlere güven vermekte ve yol gösterici olmaktadır.

İyi bir profilaktik uygulama antibiyotiğin operasyondan kısa zaman önce (cerrahi öncesi 1 saat içinde tamamlanacak şekilde - anestezi indüksiyonu sırasında) genellikle intravenöz olarak verilmesi ile olur.

 

ANTİMİKROBİYAL PROFİLAKSİNİN SEÇİMİ

Kullanılacak antibiyotiğin en sık etken olması beklenen patojenleri kapsaması gerekir, fakat tüm flora bakterilerini kapsamasına gerek yoktur. Çünkü normal floranın patojenik potansiyeli düşüktür.

Antibiyotik profilaksisi kararı öncelikle üç temel risk göz önüne alınarak verilmelidir:

1.    Cerrahi yara sınıflaması: Temiz girişimlerde enfeksiyon sıklığı düşük olduğundan, özel durumlar haricinde profilaksi verilmesi önerilmemektedir. Önerildiği durumlar; Protez uygulanan ameliyatlar, kardiyovasküler girişimler ve nöroşirürji girişimlerinin çoğu. “Temiz/kontamine” ve “kontamine” girişimler esas olarak profilaksi yapılması gereken durumlardır.

2.    Amerikan Anesteziyoloji Derneği (American Society of Anaesthesiologists) hasta skorlama sistemi: ASA skoru hastanın cerrahiye alındığı anda sağlık durumu ve yaşam bekletişi hakkında yapılan bir değerlendirmedir. Bu skorlama sistemine göre 2’den yüksek olması durumunda morbidite ve mortalite artacaktır.

3.    Cerrahinin süresi: Her cerrahi için beklenen süreden (3/4’ünden) daha uzun olması cerrahi alan enfeksiyonunun gelişme riskini arttırır.

Bu üç riskden birisi veya birlikte olduğu durumlarda profilaksi verilmesi gerekmektedir.

 

AKILCI BİR CERRAHİ PROFİLAKSİDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN GENEL KONULAR

·         Seçilecek antibiyotiğin operasyon bölgesini kontamine edebilecek ve cerrahi alan enfeksiyonuna neden olabilecek mikroorganizmalara etkin olması ama bunun yanı sıra hastanın normal bakteri florasını değiştirmemesi gerekir.

·         Bakterisidal etki göstermelidir.

·         Yan etki görülme olasılığı düşük bir ajan tercih edilmelidir.

·         Antibiyotik, operasyon boyunca serum ve dokuda etkin düzeyde bulunmalıdır. Bu nedenle operasyondan önceki bir saat içinde ilacın verilmesi tamamlanmış olmalıdır (kısa sürede infüzyonu yapılabilecek antibiyotikler tercihen anestezi indüksiyonuyla verilmelidir, eğer yarım saat ve daha uzun sürede verilmesi gereken ilaçlar pre-op odasında başlanmalıdır). Sezaryen ameliyatlarında göbek kordonu bağlandıktan sonra verilmelidir.

·         Genellikle ilacın tek doz verilmesi yeterlidir. Operasyon uzun sürüyor, kan kaybı 1500 ml den fazla ve kullanılan antibiyotiğin yarı ömrü kısa ise ikinci doz gerekebilir.

·         Özel durumlar dışında tek doz 1 g sefazolin yeterlidir. Obez hastalarda 2 g önerilir. Penisilin allerjisinde sefazolin yerine klindamisin önerilir. Ünitede metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) enfeksiyon oranı yüksekse implant uygulanan operasyonlarda profilakside glikopeptid antibiyotikler (vankomisin, teikoplanin) kullanılabilir. Bu karar Enfeksiyon Kontrol Komitesi (EKK) verilerine göre bölüm ve EKK (varsa Antibiyotik Kontrol Komitesi) iş birliğiyle verilir.

·         Profilaktik ajanın 48 saatten uzun süre devam edilmesi cerrahi enfeksiyon sıklığını azaltmadığı gibi hastanelerde dirençli bakterilerin neden olduğu enfeksiyonların artmasına yol açacaktır. Bu nedenle enfeksiyon kanıtı olmadan profilaksi süresi uzatılmamalıdır.

 

İYİ PROFİLAKSİ VE HASTAYA YARAR SAĞLAYAN UYGULAMALAR

Cerrahi girişimlerde hangi ilacın ne süre ve yolla verilmesi gerektiği tablo 5’de verilmiştir. Burada olası enfeksiyon etkenleri ve enfeksiyon varlığında tercih edilebilecek uygulamalar da yer almaktadır.

Bu tür rehberlerin varlığı, hekimlere akılcı ilaç kullanımı açısında yol gösterici olmasının yanı sıra son yıllarda öne çıkan dirençli mikroorganizmaların yaygınlığını azaltacaktır. Bu nedenle hekimin eli altında hızlı bakış atabileceği bir kitapçık olması ve ara ara mezuniyet sonrası eğitimlerle konunun canlı tutulması gerekmektedir.

 

TABLOLAR

 

Tablo 1:  Operasyon cinsine göre profilaksi önerilen ve önerilmeyen girişimler ve kanıt düzeyleri

Operasyon türü

Antibiyotik Profilaksi Önerisi

Kanıt Düzeyi

Kardiyotorasik cerrahi

Pacemaker uygulanması

Önerilir

Ia

Açık kalp cerrahisi

Koroner arter bypass

Protez kapak operasyonları

Önerilir

IIb

Pulmoner rezeksiyon

Önerilir

Ib

Kulak, burun, boğaz cerrahisi

Baş boyun cerrahisi

Kontamine, temiz-kontamine

Önerilir

Ia

Baş boyun cerrahisi /Temiz

Önerilmez

IV

Kulak cerrahisi /Temiz

Önerilmez

IV

Burun ve sinüs cerrahisi

Önerilmez

Ib

Tonsillektomi

Önerilmez

IV

Genel Cerrahi

Kolorektal cerrahi

Mutlaka önerilir

Ia

Apendektomi

Önerilir

Ib

Açık safra cerrahisi

Önerilir

Ia

Meme cerrahisi

Önerilir

IV

Endoskopik gastrostomi

Önerilir

Ib

Gastroduodenal cerrahi

Önerilir

Ib

Özofagus cerrahisi

Önerilir

IV

İnce barsak cerrahisi

Önerilir

IV

Laparoskopik ve açık herni operasyonları (greft konulan)

Önerilir

IV

Laparoskopik ve açık herni operasyonları (greft konulmayan)

Önerilir

IV

Laparoskopik kolesistektomi

Önerilmez

Ib

Nöroşirürji

Kraniotomi

Önerilir

Ia

BOS şant operasyonu

Önerilir

Ia

 

0bstetrik/jinekoloji

Sezaryen

Önerilir

Ia

Abdominal histerektomi

Önerilir

Ia

Vaginal histerektomi

Önerilir

Ib

Abortus indüksiyonu

Önerilir

Ia

Göz cerrahisi

Katarakt cerrahisi

Önerilir

IV

Ortopedi

Total kalça replasmanı

Mutlaka önerilir

Ib

Total diz eklemi replasmanı

Mutlaka önerilir

IIb

Kapalı kırık fiksasyonu

Önerilir

Ia

Kalça kırığı tamiri

Önerilir

Ib

Spinal cerrahi

Önerilir

Ib

Protez takılan ortopedik operasyonlar

Önerilir

IV

Protez içermeyen diğer operasyonlar

 

IV

Üroloji

Transrektal prostat biyopsisi

Önerilir

Ib

Litotripsi

Önerilir

Ia

Transuretral prostat rezeksiyonu-elektif

Önerilir

Ib

Transuretral mesane tümörü rezeksiyonu

 

IV

Damar cerrahisi

Alt ekstremite amputasyonu, abdominal ve alt ekstremite damar cerrahisi

Önerilir

Ib

 

 

Tablo 2: Bilimsel Kanıt Düzeyleri

Ia  Randomize kontrollü çalışmaların meta-analizi

Ib  En az bir randomize kontrollü çalışma

IIa En az bir iyi planlanmış randomize olmayan, kontrollü çalışma

IIb En az bir başka yapıda iyi planlanmış deneysel çalışma

III İyi planlanmış, deneysel olmayan tanımlayıcı çalışma (karşılaştırmalı çalışmalar, korelasyon çalışmaları, olgu)

IV Uzman komite raporları ve otörlerin klinik deneyimleri

 

 

Tablo 3: Operasyon türü, olası etkenler ve uygulanması önerilen profilaksiler

Operasyon türü

Olası Etkenler

Önerilen Antibiyotik

Baş- Boyun Cerrahisi

·         Oral ve farengeal mukozaları kapsayan ameliyatlarda profilaksi önerilir

(Tonsilektomi, adenoidektomi için profilaksi önerilmez)

Streptokok, enterokok, stafilokok, anaerobik bakteriler (Peptpstreptokoklar, Fusobacterium türleri)

Sefazolin 2 g IV tek doz ve/veya

Metranidazol 500 mg (Tümör cerrahisinde eklenir)

 

Klindamisin 600-900 mg, IV, tek doz ve

Gentamisin 1.5 mg/kg, IV, tek doz

Kardiyovasküler Cerrahi

Önerildiği durumlar

·         Abdominal aorta rekonstrüksiyonu

·         Kasık insizyonu içeren bacak operasyonları

·         Prostetik yabancı cisim konulan vasküler girişimler

·         İskemi nedeniyle alt ekstremite amputasyonu

·         Kardiyak cerrahi

·         Kalıcı pacemaker

Önerilmediği durumlar aşağıda verilmiştir1

Staphylococcus aureus, koagulaz negatif stafilokok

Sefazolin 1g IV  veya

 

Sefuroksim 1.5 g IV

 

İnsizyondan 30 dakika önce, riski yüksek hastalarda 24 saate uzatılabilir

Toraks Cerrahisi

·         Lobektomi

·         Pnömektomi

Staphylococcus aureus, koagulaz negatif stafilokok

Sefazolin 1g IV veya

 

Sefuroksim 1.5 g IV

 

İnsizyondan 30 dakika önce, riski yüksek hastalarda 24 saate uzatılabilir

Mide ve Biliyer Sistem Cerrahisi

(Yüksek riskte verilir2)

·         Gastroduodenal, Perkütan endoskopik gastrostomi

·         Laporoskopik kolesistektomi

E.coli, Proteus, Klebsiella türleri, stafilokok, streptokok, enterokok, bazen Bacteroides türleri

Sefazolin 1g IV veya

Sefuroksim 1.5 g IV

± Metranidazol 500mg İnsizyondan 30 dakika önce

Periton dializ kateteri yerleştirme

E.coli, Proteus, Klebsiella türleri, stafilokok, streptokok, enterokok, bazen Bacteroides türleri

Sefazolin 1g IV veya Sefuroksim 1.5 g IV ± Metranidazol 500mg İnsizyondan 30 dakika önce

ERCP

E.coli, Proteus, Klebsiella türleri, enterokoklar, Bacteroides türleri

Obstrüksiyon olmadıkça profilaksi gereksiz

Siprofloksasin 0.5-1.0 g PO işlemden 2 saat önce veya

 

Piperasilin (/tazobaktam) 4.5 g, IV işlemden 1 saat önce

Kolorektal Cerrahi

(Appendektomi dahil)

Acil veya elektif

E.coli ve

Bacteroides fragilis

Sefazolin 1-2 g ve Metronidazol 500 mg

veya

 

Metronidazol 500 mg IV ve Gentamisin 1.7 mg/kg

insizyondan 30 dakika önce

(Yüksek riskli operasyonda
24 saate uzatılabilir)

Kolorektal Cerrahi

Rüptüre organ veya peritonit varlığında

E. coli, B. fragilis

Profilaksi yerine tedavi verilmelidir

Beyin Cerrahi

 

Temiz -implant yok

Staphylococcus aureus, koagulaz negatif stafilokok

Sefazolin 1g IV

8 saatten uzun süren girişimlerde ek doz yapılır

Temiz, kontamine, Transsfenoidal, Transorofarengial

 

Klindamisin 900 mg IV, tek doz veya

 

Amok/Klav 1.2 g, IV veya

 

Sefuroksim1.5g ve Metronidazol 500 mg IV

BOS Şant

Vankomisin 10 mg ve Gentamisin 3 mg intraventriküler veya

 

TMP 160 mg +SMZ 800 mg 3 kez 12 saatte bir tekrar

0bstetrik/ Jinekoloji

·         Vaginal veya abdominal histerektomi

·         Erken membran rüptürü veya komplike sezaryen3

Enterik gram negatif basil, anaerop bakteriler, B grubu streptokoklar

Sefazolin 1g IV veya

Sefuroksim 1.5 g IV

± Metranidazol 500mg

Medikal abortus

Enterik gram negatif basil, anaerop bakteriler, B grubu streptokoklar

Doksisiklin önce 100 mg, işlem sonrası 200 mg (toplam 300 mg)

Göz

Staphylococcus aureus, koagulaz negatif stafilokoklar, Streptococus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter

Neomisin- polimiksin-gramisidin 1-2 damla, % 0.3’lük gentamisin veya tobramisin 2 damla

Ortopedi

·         Kalça artroplastisi ve spinal füzyon

·         Diğer eklemlerin replasmanı artroplastisi

·         Kapalı kırıkta açık redüksiyon ve internal fiksasyon

Staphylococcus aureus, koagulaz negatif stafilokok

Sefazolin 1g IV veya

 

Sefuroksim 1.5 g IV

8 saatten uzun süren girişimlerde ek doz yapılır4

 

Alternatif

5Vankomisin 1g IV

Üroloji6

Enterik gram negatif basil

Sefazolin 1g IV ve

TMP 160 mg +SMZ 800 mg veya

Siprofloksasin 500 mg PO

Transrektal prostat biyopsisi

Enterik gram negatif basil

Siprofloksasin 500 mg PO. (İşlemden 12 saat önce, işlemde ve 12 saat sonra birer doz)

Meme Cerrahisi ve Fıtık Onarımı

·         Protez, tümör cerrahisi

Staphylococcus aureus, koagulaz negatif stafilokok

Sefazolin 1g IV veya

Sefuroksim 1.5 g IV

Plastik Cerrahi7

·         Travmatik yara

Staphylococcus aureus, koagulaz negatif stafilokok

Sefazolin 1g IV veya

Sefuroksim 1.5 g IV

 

Transplantasyon Cerrahisi

Karaciğer transplantasyonu

Gram negatif basiller

(E. coli, Klebsiella, Enterobacter ve Citrobacter türleri) Enterokok, stafilokok, nadiren Pseudomonas aeruginosa

Sefotaksim 1 g + Ampisilin/Sulbaktam 2 g anestezi indüksiyonu ile birlikte IV,

6 saatte bir aynı uygulama, 48 saat süre

Böbrek transplantasyonu

Enterik gram negatif basil

Ampisilin /Sulbaktam  2 g IV anestezi ile birlikte Üç saatten uzun operasyonlarda ek doz

 

1.    Kardiyovasküler cerrahide profilaksi önerilmeyen durumlar;  (*) Kardiyak kateterizasyon, (*) Prostetik kalp kapağı ameliyatı sonrası retrosternal drenaj.

2.    Gastroduodenal Cerrahide Yüksek Risk: Aklorhidrili, gastrik motilitesi azalmış, morbid obes, kanserli veya mide kanaması geçiren hastalar

Biliyer Cerrahide Yüksek Risk: Obesite, 70 yaş ve üstü diabet, non-fonksiyonel safra kesesi (akut kolesistit epizodu, kolelitiazis), tıkanma sarılığı, kanal taşları olan hastalar

3.    Göbek kordonu klempe edildikten sonra

4.    Profilaksi 24 saate uzatılabilir

5.    MRSA endemik merkezlerde Enfeksiyon Kontrol Komitesi ve ilgili birimin ortak kararı ile vankomisin kullanılabilir. Bu şartların dışında vankomisin dirençli suşların yayılımını önlemek amacıyla profilakside glikopeptid ajanlar kullanılmamalıdır

6.    Preoperatif olarak bakteriüri saptananlar ise önce tedavi edilmelidir

7.    Travmatik yara dışında profilaksi önerilmez, enfekte yaralarda ise tedavi verilir

 

KAYNAKLAR

1.     American Family Physician (AFP)Current Guidelines for Antibiotic Prophylaxis of Surgical Wounds,1998, www.aafp.org.afp.

2.     American Society of Health System Pharmacist (ASHP) Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery, 1999.

3.     Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, Infect Control Hosp Epidemiol,1999, 20: 249.
4. Kernodle DS, Kaiser AB. Postoperative infections and a antimicrobial prophylaxis. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practices of Infectious Diseases, Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds), 5th ed., Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000: 3177.
5. SIGN Current Guidelines for Antibiotic Prophylaxis of Surgical wounds, 2000, www.sign.ac.uk/guidelines

4.     The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011

5.     Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Kontrol Komitesi, Cerrahi Antibiyotik Profilaksi Rehberi

6.     Genel Kurmay Başkanlığı Gülhane Askeri Tıp Akademisi Komutanlığı, Antibiyotik Kullanımı Kontrol Alt Komitesi, Cerrahi Antibiyotik Profilaksi Rehberi

 


  • 2018-07-09 11:43:45
  • 70